深圳重特大疾病醫(yī)保全面實施
探索補充深圳醫(yī)療保險體系
據了解,設立深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險是2015年度市政府民生實事之一,建立此項制度旨在有效減輕參保人罹患大病所產生的高額醫(yī)療費用負擔。深圳已初步形成基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險、重疾補充保險構成的多層次醫(yī)療保險體系。重疾補充保險在制度設計上響應國家、廣東省大病保險政策,同時結合深圳市社會醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀,是對深圳市基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險制度的進一步完善和延伸。
2015年上半年,深圳市人力資源和社會保障局相繼發(fā)布了《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》和《深圳市人力資源和社會保障局關于明確深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險待遇有關事項的通知》,完成相關政策制定工作。
對象參保人不分戶籍年齡
深圳市所有社會醫(yī)療保險參保人不分戶籍、不分年齡、無論是否已經患病,都可以依照自愿原則參加重特大疾病補充醫(yī)療保險。
截至2015年8月,有參保資格的人數(shù)達到1192.94萬,其中基本醫(yī)保一檔參保人達到個賬購買條件的,將由社保經辦機構協(xié)助統(tǒng)一辦理參保手續(xù)(參保人亦可在規(guī)定時段內申請不參加)。
個人賬戶余額不符合劃扣條件的一檔參保人以及二檔、三檔參保人,由本人自愿申請參加。深圳市戶籍的低保群體、孤兒、優(yōu)撫對象參保人,由其原參加基本醫(yī)保的籌資渠道予以繳費參保。市民在繳費時段內及時參保,可享受上述待遇。在繳費時段外參保的,須自行向商業(yè)保險公司申請辦理手續(xù),保費、待遇按商業(yè)保險公司的規(guī)定執(zhí)行。
額度二次報銷上不封頂目錄藥品一年限額15萬
參保人住院費用可二次報銷,上不封頂。在同一個醫(yī)保年度內,住院醫(yī)療費用在辦理了基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險報銷的基礎上,屬于原有的社會醫(yī)療保險目錄內的個人自付費用,累計超過1萬元以上的金額,由商業(yè)保險公司再給予報銷70%,上不封頂。
同時,使用《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內的藥品可報銷70%,不設起付線,一個醫(yī)保年度內報銷限額為15萬元。據市人社局工作人員,該重疾藥品目錄將于近期公布。
參保人在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)購藥實行刷卡記賬,屬于商業(yè)保險公司應支付的費用,由商業(yè)保險公司與醫(yī)院和藥店直接結算,參保人無須墊付現(xiàn)金。參保人以現(xiàn)金墊付的屬于商業(yè)保險公司應支付的費用,由商業(yè)保險公司審核報銷。
運營保本微利凈利潤率控制在5%以內
深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險由政府主導政策制定,組織協(xié)調,適度引入社會資源參與社會醫(yī)療保險業(yè)務。通過政府采購方式,確定平安養(yǎng)老保險股份有限公司深圳分公司為中標人,具體承辦參保繳費、待遇理賠等業(yè)務。
重特大疾病補充醫(yī)療保險業(yè)務堅持總體收支平衡、保本微利運營原則,凈利潤率控制在5%以內,政府將對商業(yè)保險公司加強業(yè)務指導和監(jiān)管。
付費
個人賬戶劃扣等三種渠道
深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險分三種情況付費,為特殊群體支付提供保障。
一是個人賬戶劃扣,基本醫(yī)保一檔參保人個人賬戶余額達到上年度在崗職工年平均工資5%(目前按3632元計算,即181.6元)以上的,保險費可以從個人賬戶中劃扣。
二是現(xiàn)金支付,一檔參保人個人賬戶余額未達到3632元的,以及二檔、三檔參保人,保險費由個人現(xiàn)金支付。
三是享受低保的非從業(yè)居民、孤兒、優(yōu)撫對象及重度殘疾居民,分別由市民政和殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理繳費。
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