醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌惠民新政出臺，參保人看門診的費用終于不用自己全掏了。然而，新政實施兩個月，參保人卻發(fā)現(xiàn)，看病時自己掏腰包的比例還是超過六成。昨日（21日），記者從廣州市勞動保障局獲悉，目前，醫(yī)保統(tǒng)籌金對普通門診基本醫(yī)療費用的總體支付率為38.3%，報銷比例偏低。

    造成這種怪現(xiàn)象的原因在哪里?據(jù)社保部門披露，普通門診統(tǒng)籌實施以來，部分醫(yī)院存在多開自費藥或設定每診次處方限額的現(xiàn)象，目的是保利潤，以三級醫(yī)院為例，普通門診統(tǒng)籌實施辦法實施前次均自費率僅約12%，辦法實施后就上升到17.8%，增幅達到48.3%。

    不到兩成參保人參與選點

    據(jù)悉，截至9月30日，全市提供普通門診服務的定點醫(yī)院有269家，普通門診選點人數(shù)為50.3萬人(57.3萬人次)，占應選點總參保人數(shù)的19.3%。其中，三級醫(yī)院32.7萬人(占57.1%)，二級醫(yī)院11.8萬人(占20.6%)，一級醫(yī)院12.0萬人(占20.9%)，其他醫(yī)院0.8萬人(占1.4%)。

    廣州市勞動保障局醫(yī)保處處長張學文表示，全市有近500家定點醫(yī)院，但由于有部分定點醫(yī)院因為硬件、信息系統(tǒng)安裝等問題，暫時未能開展普通門診統(tǒng)籌服務，醫(yī)保部門將盡快協(xié)助開通，盡早為廣大參保人提供服務。據(jù)統(tǒng)計，新政實施以來，定點醫(yī)院的門診量平均上升了20%—30%。

    “因為政策剛開始實施，所以，參保人大都是因為生病才參與選點，健康的參保人并沒有主動選點用于方便以后就醫(yī)”，張學文說，造成只有不到兩成參保人選點，因此，隨著醫(yī)院門診量的上升，個別醫(yī)院認為選點的參保人都是“多病之身”，從而擔心“虧本”，采取了一些不正當?shù)氖侄巍?br/>

    對此，社保部門呼吁，還未因就醫(yī)而選點的健康參保人為了將來就醫(yī)方便盡快選點，萬一因急病掛急診，還要因為先辦選點耽誤時間，有可能延誤治療。張學文說，按照就醫(yī)規(guī)律，即使參保人只在就醫(yī)時順便選點，全廣州也應該在2—3年內完成所有參保人的選點工作。

    整體報銷率僅38.3%

    選點的50.3萬參保人中已經有38.7萬人享受了普通門診待遇，占選點人數(shù)的76.9%。享受普通門診待遇人次為99.4萬人次(即平均每人就診1.3次/月)，發(fā)生總醫(yī)療費用合計1.4億元，次均醫(yī)療費用為141.5元，次均自費費用為23.4元，自費率為16.5%，次均統(tǒng)籌支付費用為54.1元，統(tǒng)籌金對基本醫(yī)療費用的總體支付率為38.3%。

    普通門診報銷率為何不足?自費情況為何仍占多數(shù)?對此，張學文解釋，醫(yī)院猛開自費藥是一個原因，除此之外，骨科、腫瘤等專科醫(yī)院也納入統(tǒng)計，這些醫(yī)院自費項目和藥品比較多，對報銷率的拉低非常明顯。如口腔專科醫(yī)院，檢查用藥報銷要不了多少錢，甚至幾元就可以搞定，而鑲牙等純自費項目可能花費上千元，自費率就很高。

    張學文表示，普通門診統(tǒng)籌辦法增加了300元/月·人的保障待遇，加之此前廣州市就有門特、門慢等待遇，使參保人門診醫(yī)療費用的個人總體負擔減輕了40%左右。“但目前統(tǒng)籌基金的使用量較預期低”。他分析說，這主要是到目前為止，仍有較多參保人對普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌政策不了解，沒有運用新政策享受應有的醫(yī)療保障；此外由于定點醫(yī)療機構執(zhí)行政策存在一定的偏差，新政策還沒有得到充分的利用。

    有醫(yī)院設定診次處方限額

    “現(xiàn)在看門診可以報銷了，一些醫(yī)院會多開自費藥，多開檢查項目，少開藥。我這次看內分泌方面的病，花了300多元，包括檢查之類的，最后只報銷了十幾元”。在某三甲醫(yī)院看病的吳小姐，這兩天就向記者抱怨，在醫(yī)保專窗計價處排隊都排了很久，最后才報銷十幾元。

    據(jù)悉，像吳小姐所說，在醫(yī)保門診待遇實施后，確實有部分醫(yī)院為防止年終清算不突破人均限額結算標準，存在多開自費藥品、少開目錄范圍內藥品或設定每診次處方限額的現(xiàn)象。張學文表示，這些都是違反醫(yī)療保險政策和協(xié)議管理規(guī)定的。“以三級醫(yī)院為例，普通門診統(tǒng)籌辦法實施前的次均自費率僅約12%，辦法實施后就上升到17.8%，增幅達48.3%，一、二級醫(yī)院的自費率也有不同程度的增加。”

    另外，部分醫(yī)院設定了診次限額，特別是少數(shù)醫(yī)院還張貼公告規(guī)定了參保人每月處方記賬統(tǒng)籌金支付50元或33元的限額，導致各級醫(yī)院的次均門診費用下降。根據(jù)衛(wèi)生行政部門公布的數(shù)據(jù)，三、二級醫(yī)院的2009年第2季度次均門診費用分別為225.6元和143.7元，而辦法實施后，參保人在三、二級醫(yī)院的次均門診費用分別降低至175.6元和113.8元，降幅為22%和21%。

    有參保人為用完300元限額沒病也就醫(yī)

    據(jù)悉，也有極少數(shù)參保人在醫(yī)保門診待遇實施后，不管有病沒病，每月都要堅持用夠300元限額。張學文介紹說：“我們在調研過程中發(fā)現(xiàn)，有人在政策實施的兩個月內，平均就診最多者達12次之多，明顯不符合患病規(guī)律。據(jù)醫(yī)院反映，部分參保人持有“不用白不用”的錯誤觀念，出現(xiàn)無病就醫(yī)、點名開藥、小病大治、與醫(yī)生吵架無理取鬧，導致醫(yī)生難以因病施治、合理用藥，并由此誘發(fā)了諸多不應有的醫(yī)患矛盾。”

    根據(jù)衛(wèi)生局規(guī)定，參保人因為長期慢性病看慢性病門診，醫(yī)生應一次開出一個月藥量的處方；如果是普通門診，則可以開7天左右的藥量處方。除了個別醫(yī)院為了診次處方限額，故意每次少開藥量的情況，也有參保人為了多開藥，看完慢性病門診再看普通門診，造成跑醫(yī)院次數(shù)增多。

    醫(yī)院損害參保人利益或被取消定點資格

    “這種多開自費藥和設定診次限額的行為是錯誤的，主要是由于醫(yī)院對政策的錯誤理解。我們設定的按選點總人數(shù)每人每年大醫(yī)院600元小醫(yī)院400元標準進行年終清算，是健康人和病人全年總體平均標準，是經過大量測算得出的結果，是符合客觀實際的。因絕大部分是健康人，其實際就診次數(shù)和醫(yī)療費用是低于設定標準的。導致這種錯誤的判斷，一是政策實施時間短；二是選點人數(shù)少，僅占總參保人數(shù)的19.3%；三是短期內選點參保人就醫(yī)比例較高(因病選點)，造成了選點人都是病人的假象。”

    張學文表示，在門診統(tǒng)籌政策剛出來的前兩周，的確有不少醫(yī)院對于門診費用進行了限額，但是到了月底情況有所扭轉。特別是經過兩個月的運作之后，已經越來越少醫(yī)院出現(xiàn)這種狀況。根據(jù)他們最近對269家定點醫(yī)院的暗訪，目前出現(xiàn)這種情況的大約只有十幾家。針對目前存在的這些問題，醫(yī)保部門將加強對定點醫(yī)院的宣傳、培訓和監(jiān)督管理力度，糾正錯誤執(zhí)行普通門診醫(yī)療保險政策的不良行為，維護參保人的合法權益。“對于損害參保人利益情節(jié)嚴重、且屢禁不止的定點醫(yī)院，我們將按有關規(guī)定給予相應處理，直至取消定點資格。”一旦醫(yī)院定點資格被取消，選點的參保人將被轉移或者面臨重新選點。

    據(jù)介紹，在今后的就醫(yī)過程中，社保部門發(fā)現(xiàn)個別參保人行為太惡劣的，也將采取曝光處理。