深圳，內(nèi)地最為發(fā)達(dá)的“北上廣深”中唯一的非省會/直轄市，這座隻有35歲的年輕城市，已經(jīng)成長為中國經(jīng)濟(jì)的一大引擎，非常“有錢”。在醫(yī)改中，總是繞不開“錢”的話題。財(cái)政投入需要增加，但需要用在刀刃上﹔醫(yī)保資金要合理使用，不能穿底，也不能閑置﹔老百姓的錢更要用得巧，既要遠(yuǎn)離看病貴，避免因病致貧，又要花得準(zhǔn)。都說“醫(yī)改是個(gè)世界性難題”，其實(shí)，用好錢也是醫(yī)改的一個(gè)重要課題。

　　近期，人民網(wǎng)記者隨國家衛(wèi)生計(jì)生委赴深圳調(diào)研醫(yī)改進(jìn)展，分析深圳“用錢撬動改革”的做法，從一個(gè)側(cè)面探討改革經(jīng)驗(yàn)，或許能為其他地方的改革提供借鑒。

　　用好財(cái)政的錢

　　全市公立醫(yī)院無負(fù)債 真金白銀引來社會辦醫(yī)

　　“深圳是一座年輕的城市，隻有35年的歷史，所以它的醫(yī)療資源基礎(chǔ)比較薄弱，特別是近年來深圳人口迅速增加，總量不足、分布不均的問題日益突出。”深圳市衛(wèi)生計(jì)生委主任羅樂宣道出了改革前深圳的困境。

　　針對這一問題，深圳改革了公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，建立了“以事定費(fèi)”、專項(xiàng)補(bǔ)助、購買服務(wù)”的財(cái)政補(bǔ)助政策。“十二五”期間，全市財(cái)政衛(wèi)生總投入599.1億元，年均增長13.9%。

　　近600億元花在哪兒？羅樂宣指出，落實(shí)對公立醫(yī)院的財(cái)政保障責(zé)任是一項(xiàng)重要任務(wù)。為此，深圳全面落實(shí)了國家規(guī)定的6項(xiàng)（基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、學(xué)科經(jīng)費(fèi)、人才培訓(xùn)、政策性虧損以及離退休人員經(jīng)費(fèi)）公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目，讓全市公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)無負(fù)債經(jīng)營。2015年，全市公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入佔(zhàn)其總收入的比例從2009年的17.2％提高到2015年的28.5%。

　　為了引導(dǎo)分級診療，深圳還實(shí)施了財(cái)政分級補(bǔ)助的措施。提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，降低對三級醫(yī)院的門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)提高三級醫(yī)院的急診、住院、科研教學(xué)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。對全科醫(yī)生制定了按每人口10元的崗位補(bǔ)助政策﹔部分區(qū)對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的崗位和輔助崗位按每崗800元/月予以補(bǔ)助﹔各區(qū)按每簽約1戶予以30--50元的標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)勵(lì)全科團(tuán)隊(duì)。近期，我們擬明確和統(tǒng)一家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由財(cái)政對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照簽約數(shù)量和質(zhì)量給予補(bǔ)助。

　　資金投入到位了，投入的效果如何評估？據(jù)羅樂宣介紹：“財(cái)政保障要建立一個(gè)科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，將公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，與人員編制脫鉤，與其完成的工作量、工作質(zhì)量和群眾滿意度掛鉤。”

　　特別值得關(guān)注的是，深圳出臺了一系列鼓勵(lì)社會資本辦醫(yī)的政策措施：對於社會力量聯(lián)合國內(nèi)外高水平學(xué)科團(tuán)隊(duì)來深舉辦三級醫(yī)院的，其每新增一張床位，一次性獎(jiǎng)勵(lì)10萬元﹔為本市參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù)，財(cái)政按20元/門診人次、60元/住院床日的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼﹔取得三級乙等和三級甲等資質(zhì)的，分別一次性給予1000萬元和2000萬元的獎(jiǎng)勵(lì)。

　　從今年起，還將對所有醫(yī)保定點(diǎn)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù)均給予財(cái)政補(bǔ)助，並實(shí)行“分級分類、動態(tài)調(diào)整”﹔對取得“二甲”資質(zhì)的社會辦專科醫(yī)院，一次性獎(jiǎng)勵(lì)500萬元。

　　這樣近乎“砸錢”的大手筆，的確贏得了社會資本的歡迎。2015年底，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到2869家，佔(zhàn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的97.8%。床位數(shù)、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)分別佔(zhàn)全市總量的21.1％、33.8％﹔門診量、住院量分別佔(zhàn)全市總量的24.16％、14.85％。

　　國家行政學(xué)院副教授胡薇認(rèn)為，深圳財(cái)政實(shí)力非常強(qiáng)，對公立醫(yī)院的財(cái)政保障非常到位，，對社會辦醫(yī)也有真金白銀的補(bǔ)貼，像深圳這麼大力度非常少見。除此之外，深圳對基層保障也很有力度，並且保障不是單純在投入，而是建立一種科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，是一種杠桿式的補(bǔ)償機(jī)制，撬動其他資源引導(dǎo)服務(wù)方式變革。

　　用好醫(yī)保的錢

　　對參保人差別支付 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)

　　在改革中，深圳積極嘗試了醫(yī)保的調(diào)控作用。

　　根據(jù)特殊的人口結(jié)構(gòu)，深圳整合了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，設(shè)置了三類保險(xiǎn)。深戶居民以及符合條件的非深戶居民參加一檔醫(yī)療保險(xiǎn)（約350多萬人），非深戶職工可自願(yuàn)選擇參加二、三檔醫(yī)療保險(xiǎn)（2015年底，綁定此類參保人858.7萬人）。

　　深圳市衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫美華介紹：“我們對於不同的參保人，實(shí)行了醫(yī)保差別支付制度。二、三檔醫(yī)保參保人必須到社康中心首診並按規(guī)定轉(zhuǎn)診。對於一檔參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會零售藥店就診、取藥的，我們‘打七折’，也就是醫(yī)保個(gè)人賬戶支付70%，另外30%從統(tǒng)籌基金支付。如果直接到大醫(yī)院就診，則全部從個(gè)人賬戶支付。以此來鼓勵(lì)老百姓優(yōu)先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。”

　　而針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保的激烈和約束作用在深圳有了新的形式。在羅湖區(qū)試點(diǎn)建立了醫(yī)保費(fèi)用“總額管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”制度。以羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)為試點(diǎn)，改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理方式。對與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的30多萬參保人，社保部門按照上年度支出總額以及今年預(yù)計(jì)增支情況，核定今年簽約參保人的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付定額。並與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽訂總額管理協(xié)議，實(shí)行結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支自付。年終清算時(shí)，如果簽約參保人本年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保基金支付總額小於支付定額，結(jié)余部分支付給基層醫(yī)療集團(tuán)，基層醫(yī)療集團(tuán)可用於基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)工作和提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇等。以此促進(jìn)羅湖醫(yī)院集團(tuán)主動做好分級診療和預(yù)防保健工作。

　　深圳市羅湖區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局局長鄭理光說，這項(xiàng)改革促使羅湖醫(yī)院集團(tuán)主動將資源下沉基層，加強(qiáng)社康中心能力建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，指導(dǎo)參保人做好預(yù)防保健工作，讓簽約對象少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病。社康中心及其家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為能提高簽約對象的依從性、提高簽約覆蓋率，推出了10項(xiàng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目，真正把簽約對象的健康“管”起來。

　　據(jù)羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長孫喜琢介紹，試點(diǎn)以來，該院已推出了10項(xiàng)家庭醫(yī)生優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目，羅湖醫(yī)院集團(tuán)下屬35家社康中心的診療量增長了62.2%，預(yù)計(jì)全年可突破300萬人次﹔新增家庭病床203床，新增家庭醫(yī)生簽約對象21.89萬人，全人口簽約率已達(dá)到20.41%。

　　羅樂宣透露，下一步，將在全市基層醫(yī)療集團(tuán)推行。

　　此外，深圳還探索了醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行按病種、按人頭、按項(xiàng)目等復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2015年，全市按病種支付的病種數(shù)量達(dá)到121個(gè)，按人頭包干的社區(qū)門診統(tǒng)籌制度覆蓋人群858.7萬人。

　　胡薇評價(jià)指出，深圳的支付方式改革很有新意，其醫(yī)保分一二三檔也給政府很大的空間，可以用醫(yī)保控費(fèi)，也可以引導(dǎo)居民的就醫(yī)行為。