你了解重疾險相關待遇及理賠流程嗎？

　　刷卡即時結算賠付 市外就醫也能賠

　　 “一人20元，健康保一年。”深圳市重特大疾病補充醫療保險（以下簡稱“重疾險”）自2015年推出以來，便受到廣大參保人的歡迎。此前，深圳市社保局聯合深圳ZAKER發出問卷，共收回有效問卷樣本869份，發現有28%的受訪者“不清楚”重疾險的相關待遇，只有6.7%的受訪者了解重疾險的理賠流程。本期“社保微實事”聚焦重疾險，為參保人一一闡述重疾險的相關待遇、理賠方式和流程等熱點、難點問題。

　　重疾險待遇享受與具體疾病名稱無關

　　重特大疾病補充醫療保險具體指向哪些“重特大疾病”？在這一問題上，只有44.5%的受訪者知道正確答案，有22.5%的受訪者表示“不清楚”。實際上，重疾險中的“重疾”并不限定具體疾病，只要達到待遇賠付的要求或符合藥品的支付限制條件，即可享受賠付。

　　重疾險的待遇具體包括兩方面：待遇一：在同一社會醫療保險年度內，參保人住院時發生的醫療費用，按《深圳市社會醫療保險辦法》規定屬于社會醫療保險目錄范圍內、且應由其本人自付的部分累計超過1萬元的，超出部分由保險機構支付70%；待遇二：在同一社會醫療保險年度內，參保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》內藥品所發生的費用，由保險機構支付70%，支付金額最高不超過15萬元。只要符合兩項待遇的賠付條件，兩項待遇可同時享受。不過，面對這一問題，還是有28%的受訪者有點蒙，表示“不清楚”。

　　值得注意的是，申請《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》的11個特藥理賠前需要做資格登記，參保人需由具有資質的專科醫師判斷病情是否符合所申請藥品的支付限制范圍，并由該專科醫生協助填寫《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品使用申請表》，資格審核通過后才有機會獲得賠付。

　　參保人注意：不要錯過理賠時間

　　“您了解重疾險理賠流程嗎？”本次調查發現，只有6.7%的受訪者了解重疾險的理賠流程，60%的受訪者表示“不了解”。據市社保局相關負責人介紹，重疾險的賠付比較便捷。參保人在深圳市社會醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店可持卡即時結算，應由重疾補充保險支付的費用，由平安保險與定點醫療機構、定點零售藥店結算支付，參保人僅需支付應由其個人支付的費用。

　　若參保人在深圳市社會醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店現金購買《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》內藥品的，可到社保經辦網點的平安保險窗口申請現金理賠；自2015年7月1日起，未經基本醫保報銷的住院費用，如轉診市外住院醫療費用、常住異地住院醫療費用等，參保人先前往社保經辦網點完成基本醫保現金報銷，報銷單據顯示達到重疾險待遇理賠條件的，也可在社保經辦網點的平安保險窗口申請現金理賠。這也意味著，不論參保人的就醫地點是否在深圳，只要符合重疾險的相關要求，也可進行理賠。

　　不過，參保人也不能因此大意，錯過理賠時間。根據政策文件規定：參保人現金墊付醫療費用的，應當在費用發生之日起12個月內申請理賠，住院醫療費用應當在出院之日起12個月內申請理賠。