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5月1日醫(yī)保新政實施,將有什么變化?

  最近關(guān)于醫(yī)保的大動作還挺多的,5月1日又有一個醫(yī)保新政要實施了。

  門診以后可以使用醫(yī)保報銷了嗎?

  原來統(tǒng)籌基金只管住院,個人賬戶負(fù)責(zé)門診,這就導(dǎo)致老百姓但凡要報銷就得去住院。新政實施后,現(xiàn)在門診也同樣可以報銷,不需要去住院了。將共濟保障延伸到門診是這次改革的核心。過去我國的醫(yī)療保障體系可以簡單總結(jié)為“統(tǒng)籌基金管大病,個人賬戶管小病”。這是當(dāng)時的發(fā)展階段決定的,在經(jīng)濟支撐能力有限的情況下,要首先滿足老百姓解決大病的最大愿望。隨著中國經(jīng)濟社會的發(fā)展,統(tǒng)籌基金的保障能力越來越強,個人賬戶的局限性卻日益凸顯:盡管不斷計入,但由于僅能自己使用,導(dǎo)致健康人群和非健康人群積累差距過大,家庭成員間也無法共濟。

  這樣的制度導(dǎo)致了“小病大養(yǎng)”(住院)現(xiàn)象,職工醫(yī)保的住院率達(dá)到了19%,老年人的住院率達(dá)到了40%。特別是老年人患慢病的比較多,要想報銷干脆住院去。新政提出,建立普通門診統(tǒng)籌,逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷,不再靠個人賬戶解決。同時,加強慢性病、特殊疾病的門診保障,將費用高、治療周期長的疾病門診費用逐步納入門診保障范圍。此外,參保人除了在定點醫(yī)療機構(gòu)就診,可以持醫(yī)院外配處方在定點零售藥店結(jié)算和購藥,符合規(guī)定的也可以使用統(tǒng)籌基金支付。

  個人賬戶可以給家庭成員共同使用嗎?

  新政中,個人賬戶允許家庭成員共濟這一變化引起廣泛關(guān)注。這意味著,職工個人賬戶的使用范圍由原來只能自己用,拓展到家庭成員可以共同使用。具體有三方面表現(xiàn)。

  一是職工個人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時,發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用(即統(tǒng)籌基金報銷后),均可以由職工個人賬戶支付。

  二是,在定點藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材,均可以用家庭成員的職工醫(yī)保個人賬戶支付。

  三是,職工的個人賬戶還可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等社會保險的個人繳費。

  值得注意的是,這次說的家庭共濟是針對個人賬戶,不是指統(tǒng)籌共濟的大池子。對大池子的統(tǒng)籌基金,仍然是按照權(quán)責(zé)對等的原則,根據(jù)參保繳費的情況來享受相應(yīng)的待遇。也就是說,參加職工基本醫(yī)療保險的,享受統(tǒng)籌基金報銷的相應(yīng)待遇,參加居民醫(yī)療保險的,享受居民醫(yī)保基金報銷的相應(yīng)待遇。

  個人賬戶的錢減少了會影響待遇嗎?

  個人賬戶過去一直由單位繳費和個人繳費兩部分構(gòu)成。根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)療保險體系,職工個人繳費部分,全部計入個人賬戶。用人單位繳費部分則劃分成兩塊,一塊劃入統(tǒng)籌基金,一塊劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右,具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)綜合多方面因素確定。

  簡單來說,過去醫(yī)保個人賬戶里的錢,是個人醫(yī)保繳費的全部和單位醫(yī)保繳費的30%。此次改革后,單位繳費部分不再計入個人賬戶,同時,個人繳費部分按照個人繳費基數(shù)2%計入個人賬戶。

  簡單算賬可見,個人賬戶的錢少了,統(tǒng)籌基金的錢多了。有人擔(dān)心,個人賬戶的錢少了會影響待遇嗎?職工個人“虧”了嗎?

  陳金甫表示,如果改革到位,基本上每個人的個人賬戶新的計入都會減少。但是,改革后個人積累仍然歸個人所有,權(quán)益沒變。個人賬戶新計入的減少并不意味著整體保障功能降低。

  他解釋,個人賬戶和統(tǒng)籌基金的“一少一多”體現(xiàn)了制度的輪換:普遍個人賬戶的新計入減少,并不意味著職工的保障會損失,而是被放到了共濟保障的大池子里,形成了新的保障機制。

  “個人賬戶的多少,對當(dāng)下個體來說,有多和少的區(qū)別,但制度上來說共濟保障更具有風(fēng)險防范功能。”

  陳金甫表示,新的保障機制總體上基金平衡轉(zhuǎn)移,保障效能將顯著放大,既用于實實在在的醫(yī)療服務(wù)購買,又有利于人群基金的共濟,更有利于長遠(yuǎn)制度的可持續(xù)性發(fā)展。

  “如果說我們把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里,那明明白白,但這沒有共濟保障作用。每個人去繳費參保購買醫(yī)療服務(wù)的時候,這就形成了保險。保險共濟機制就是用大數(shù)法則化解社會群體的風(fēng)險。”陳金甫說。

  影響在藥店使用醫(yī)保嗎?

  職工醫(yī)保個人賬戶的錢基本都花在了藥店,根據(jù)國家醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù),截至2020年底,全國定點醫(yī)療藥店約39萬家,個人賬戶每年用于定點藥店的藥品費用支出約在2千億元以上。新政逐步落地后,職工在藥店購藥結(jié)算將發(fā)生一定變化。

  變化之一,是將統(tǒng)籌基金報銷延伸到了藥店。也就是說,不僅個人賬戶可以在藥店結(jié)算使用,參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診后,也可以憑醫(yī)生開具的外配處方到藥店購藥,所發(fā)生的符合規(guī)定的費用與醫(yī)療機構(gòu)享受同等的報銷待遇。

  變化之二,是拓寬了個人賬戶使用范圍。個人賬戶不僅可以用于在藥店購藥,還可以購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材。此外,對符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù),基金也可以按規(guī)定給予支付。

  個人賬戶使用“拓圍”,意味著可以自由使用了嗎?

  “拓圍”同時,新政也對個人賬戶的支付范圍加以限定。明確個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。社會上有聲音認(rèn)為,個人賬戶是自己的錢,可以自由支配。對此,陳金甫表示,個人賬戶不完全是個人隨意使用或者可以無限擴大范圍的。他明確了幾個概念邊界:個人賬戶的使用在你,但是個人賬戶仍然是基于社會保險法以及相關(guān)法律設(shè)計的基金,這個基金是用于社會保險的,是防范疾病風(fēng)險的定向使用。希望用個人賬戶購買保健品、進(jìn)行健身養(yǎng)生消費,從而減少疾病,這是混淆了個人責(zé)任和社會責(zé)任。做好健康自我維護(hù)是個人責(zé)任,當(dāng)真正發(fā)生疾病風(fēng)險的時候,社會保險給你一定的保障,這是社會責(zé)任。

  不僅如此,從現(xiàn)階段我國醫(yī)保基金的支付能力看,也還無法支付非醫(yī)療費用的支出。

  樊衛(wèi)東表示,建立基本醫(yī)療保險的制度主要目的是解決全體參保人員的疾病醫(yī)療后顧之憂,是保障公民在患病時的基本醫(yī)療需求。受經(jīng)濟社會發(fā)展以及基金支撐能力所限,我們的保障還不能脫離現(xiàn)在的發(fā)展階段,還只能保障基本。“換句話說,醫(yī)療保險基金現(xiàn)階段還沒有能力和空間去支付非醫(yī)療費用的支出”。

  2021年1月15日,國務(wù)院總理李克強簽署第735號國務(wù)院令,公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,并將于2021年5月1日起正式施行。

 

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作者:中國勞動關(guān)系網(wǎng) 來源:《中國勞動關(guān)系網(wǎng)》 時間: 2021-04-27 11:07

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