廣東省醫保局對異地就醫免備案等熱點話題進行回應

　　住院15天要轉院，不成文的規定究竟怎么解決？一些地市雖然免除了備案程序，但醫保報銷比例卻下降了？近日廣東省醫保局對住院轉院、異地就醫免備案等熱點問題進行了解答。

　　18個地市免備案，有患者稱報銷比例低了

　　目前廣東已有18個地市實行臨時外出就醫人員“免備案”，異地就醫直接結算。不過，有參保人稱一些地市雖然免除了備案程序，但醫保報銷比例仍然與是否備案掛鉤。“雖然免備案，在程序上便民了，卻可能要花更多錢。”

　　東莞黃先生的妻子今年因心臟不適在廣州某醫院就醫，由于病程需要醫院馬上安排了住院和手術。其間黃先生向醫院了解了異地就醫備案手續，均被告知東莞居民異地就醫不需要備案，可直接結算。可是等出院結算時，黃先生發現，由于沒有備案，報銷比例下降了15%，這意味著他們要自己多出1萬元醫藥費，好在備案還可以補辦。另一位河源的陳女士臨時就醫被告知無需備案，但在結算前才得知，由于沒有備案，報銷比例下降10%。

　　對于公眾提到的備案與報銷比例的問題，廣東省醫保局黨組成員、副局長董炳光表示需要結合分級診療和醫學規律、異地就醫的便利度來綜合考量，引導參保人員有序就醫。

　　廣東省政協委員彭雪梅認為，異地就醫免備案是便民利民的好事，但需要做好細致的普及，把好事辦好。“政策要宣傳到位，不能半遮半掩的，透出去的都是方便老百姓的，但是不方便老百姓的或者說政策以外的信息沒有說出來，這樣反倒產生更多的誤解和矛盾。”

　　15天是醫保參保人住院天數最大公約數

　　珠海黃先生的母親患有白血病，在珠海市人民醫院出院周轉的第3天，不幸去世。最近，有患者稱，住院15天必須要轉院，醫保才能報銷。談及15天轉院，他們心中都有一把心酸淚。

　　廣東某醫院醫生表示，醫保分值付費制度會給每個病種劃定分值，醫生用分值換算出使用額度，超出額度的病人就要轉院，而大多數換算的額度都在15天，于是15天就成了醫保參保人住院天數的最大公約數。

　　廣州市醫保局回應，“我們給醫療機構的分值是核算數據的范圍，是包括長期住院病人在內的所有歷史費用數據，跟醫療機構在經過充分協商以后確定的每個病種的分值。分值核算的時候跟15天沒有任何關系，我們通過其他的病種也看不出剛好折算下來就是15天費用的概念。”

　　探因：關系到醫療資源供給但沒15天規定

　　對于“住院15天必須轉院”這一不成文的規定的成因，廣州市醫保局表示，經過研究分析，導致所謂的15天轉院的原因比較復雜，關系到醫療資源的供給，比如現有的醫療資源是否能充分供給，尤其是醫療級別比較高的醫療機構。“我們接下來會與其他部門共同研究關于三級醫療機構醫療資源的供給、定位問題，以及目前廣州市或者全國其他地方有康復醫療機構本身的醫療資源供給和老百姓支持等問題。”

　　對此，廣州市醫保局明確表示，不管是國家、省還是市一級的醫保部門，都沒有出臺過限制參保患者住院天數的規定，參保人是否出院主要的判斷依據在于是否達到了出院標準，如果達到了出院標準，參保人要根據醫院的有關規定辦理，如果沒達到出院標準而被醫院要求出院，可以向醫保部門和衛健部門進行投訴。

　　董炳光對此強調，“醫保方面完全沒有15天的規定。我們正在與衛生部門一起研究，急慢分治是醫學很重要的規律，是根據患者病情的輕重緩急來決定的，希望醫院在病人轉院時能充分溝通，銜接好。如果是以15天住院為由讓病人轉院，公眾可以通過12345服務熱線投訴。”

　　哪些情況需要患者進行備案，是否與報銷比例有關？

　　廣東省醫保中心主任張艷純提到，“據《國家醫保局、財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號，以下簡稱“文件”），國家醫保局對于異地就醫備案是有明確要求，異地就醫前要辦理異地就醫備案手續。如果是屬于客觀的原因，長期異地居住報銷的比例不降低。”

　　文件指出，跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。跨省異地長期居住人員在備案地就醫結算時，基本醫療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執行參保地規定的本地就醫時的標準；備案有效期內確需回參保地就醫的，可以在參保地享受醫保結算服務，原則上不低于參保地跨省轉診轉院待遇水平。其中參保人員以個人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續的，應履行承諾事項，可在補齊相關備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。

　　跨省臨時外出就醫人員可低于參保地相同級別醫療機構報銷水平，原則上，異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員支付比例的降幅不超過20個百分點。

　　張艷純進一步指出，“廣東在異地就醫備案方面是非常便捷的，參保人住院期間可以通過粵省事、粵醫保等平臺辦理異地就醫備案，也可以出院后補辦備案手續。”

　　為什么廣東做不到異地就醫免備案，報銷比例不降低？

　　廣東省醫保中心主任張艷純回應，異地就醫工作是非常復雜的，一方面要考慮參保人醫療的需求，另一方面要考量當地醫療服務的供給能力，也就是說醫療資源夠不夠，如果大家都到這里來就醫能不能承擔。

　　董炳光表示，國家規定沒有通過備案的患者需要降低一定的報銷比例，這是為了有序就醫的要求，也是符合分級診療的規律。

　　他介紹，目前也有一些地方開展了互免備案，是基于雙邊的醫療資源水平和管理能力的新做法，廣東省在試點基礎上也準備逐步推開。

　　據了解，廣州雖然不在實行臨時外出就醫人員免備案的18個地市之列，但廣州已與成都簽署了免備案協議，省內則與深圳開展了免備案試點。廣州作為醫療資源較為集中的主要就醫地之一，異地來穗就醫人數每年超百萬，異地就醫直接結算量穩居全國全省前列。

相關閱讀：符合這種情況，社保可一次性補繳