為加快推進我市基本醫療保障體系建設，提高醫療保險統籌層次，增強城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）基金抗風險能力，保障城鎮職工基本醫療需求，根據省府辦公廳《關于加快推進我省基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的通知》（粵辦函〔2010〕487號）和市府辦公室《江門市社會保險市級統籌實施辦法》（江府辦〔2004〕145號）精神，結合我市實際，制定本工作方案：
一、指導思想、基本目標和基本原則
（一）指導思想。
以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，以人人享有基本醫療保障服務為目標，堅持以人為本，按照政府推進、政策統一、分級管理、風險調劑的原則，進一步完善和統一職工醫保政策，提高統籌層次，增強基金調劑共濟抗風險能力，不斷提升服務能力和保障水平，努力滿足參保人基本醫療保障需求，切實緩解參保人看病難問題。
（二）基本目標。
建立資金來源多元化，保障制度規范化，管理服務社會化，抗風險能力強，與經濟社會發展水平相適應和可持續發展的職工醫保管理體系。2010年9月底前，制定全市職工醫保市級統籌工作方案，實行全市統一參保范圍、統一繳費比例、統一待遇水平、統一業務規范、統一信息管理、統一基金核算的職工醫保制度。
（三）基本原則。
1．由單位和個人共同繳納保險費；
2．實行社會統籌和個人賬戶相結合；
3．與社會經濟發展水平相適應；
4．以收定支、收支平衡、略有結余。
二、基本制度
江門市職工醫保制度由住院醫療費用統籌、補充醫療保險、普通門診醫療費用統籌、特定病種門診醫療費用補助和個人賬戶構成。
三、范圍對象
本市行政區域內所有企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和城鎮個體經濟組織（含中央、省和其他外地駐我市單位，以下簡稱單位）及其所屬全部員工（含城鎮個體經濟組織業主）、退休人員和領取失業保險金期間的失業人員應當依法參加職工醫保；本市戶籍的靈活就業人員可以個人身份自愿選擇在戶籍所在地參保。
上述參加職工醫保的人員簡稱參保人。
四、繳費基數、比例和征繳辦法
（一）繳費基數。
繳費單位、繳費個人以參保人上年申報個人所得稅的工資、薪金的月平均數為繳費基數，繳費基數原則上保持一年不變。參保人上年申報個人所得稅的工資、薪金月平均數超過最低繳費基數300％以上部分不計征；低于最低繳費基數的，按最低繳費基數計征。最低繳費基數原則上不低于上年度統計部門公布的全市職工月平均工資的80％，具體金額由市人力資源社會保障局根據基金收支情況確定后公布。
2011至2013年度，最低繳費基數采用逐年過渡的辦法進行統一，辦法如下：
2011至2012年度，蓬江區、江海區、新會區、鶴山市統一按2100元執行；2011年度，開平市、臺山市、恩平市分別按不低于1620元、1420元、1535元執行；2012年度開平市按不低于1900元執行，臺山市、恩平市按不低于1750元執行。
2013年度，全市統一按不低于2100元執行。
（二）繳費比例。
以單位參保的，單位按繳費基數的6.5%繳納，個人按繳費基數的2%繳納。
以個人身份（含靈活就業人員，下同）參保的，達到法定退休年齡前，個人按最低繳費基數的8.5%繳納；達到法定退休年齡后，個人按最低繳費基數的6.5%繳納。
（三）征繳辦法。
單位應當為其所屬全部員工逐月繳納職工醫保費。職工醫保費由地稅部門按屬地管理原則按月全責征收。職工繳納的職工醫保費在征收個人所得稅前由所在單位從其工資中代扣代繳。職工醫保費及其利息或者滯納金，按照國家有關規定列支。以個人身份參保的，由地稅部門從簽訂扣款協議規定的銀行賬戶中扣繳。領取失業保險金期間的失業人員繳費，單位繳費在失業保險基金中劃轉，個人繳費在本人領取的失業保險金中代扣代繳。領取失業保險金期滿仍未與用人單位建立勞動關系的人員，可參照靈活就業人員參保辦法繳費。
五、職工醫保待遇
職工醫保社保年度為每年1月1日至12月31日。參保人在醫療機構發生的并符合職工醫保規定的醫療費用，從職工醫保基金中按以下規定支付：
（一）住院醫療費用統籌。
參保人發生住院醫療費用，按以下辦法支付：
1.起付標準
（1）基層衛生服務定點醫療機構(含經批準的社區衛生服務定點機構，下同)和一級（含未定級，下同）定點醫療機構500元；
（2）二級定點醫療機構600元；
（3）三級定點醫療機構900元；
（4）非定點醫療機構1000元。
退休或達到法定退休年齡的參保人，在上述起付標準的基礎上降低100元。
在二、三級定點醫療機構住院的參保人向家庭病床定點醫療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。
起付標準以內的費用由參保人個人自付。
2.基金支付比例
在定點醫療機構就醫，基金支付比例分別是：基層衛生服務定點醫療機構和一級定點醫療機構為85%，二級定點醫療機構為80%，三級定點醫療機構為75%。
在非定點醫療機構就醫，基金支付比例分別是：約定醫療機構為70%，非約定醫療機構為40%。
退休或達到法定退休年齡的參保人，在上述支付比例的基礎上提高5個百分點。
3.基金最高支付限額
基金在社保年度內對參保人累計最高支付限額為范圍內費用12萬元（不含起付標準以內的費用）。
（二）補充醫療保險。
補充醫療保險是指參保人在社保年度內累計自付費用（不含起付標準以內的費用）超過一定起賠標準的住院醫療費用再由補充醫療保險基金給予一定賠付的補助辦法。補充醫療保險待遇支付范圍按照本方案規定的醫療費用支付范圍執行。具體補充醫療保險辦法由市人力資源社會保障部門另行制定，報市政府批準后組織實施。
1.范圍和對象
凡參加職工醫保的參保人，統一參加補充醫療保險，并按規定享受補充醫療保險待遇。
2.基金籌集
補充醫療保險基金按職工醫保最低繳費基數的1%比例逐月劃入，采用職工醫保統籌基金和個人賬戶共同負擔的方式，其中職工醫保統籌基金和個人賬戶各按職工醫保最低繳費基數的0.5%比例劃入。困難企業退休人員、按不建個人賬戶辦理一次性繳費的參保人，參加補充醫療保險的費用全部由職工醫保統籌基金劃入。
補充醫療保險基金主要用于支付補充醫療保險規定的費用。年度內，各市、區補充醫療保險基金出現不足賠付時，從其職工醫保統籌基金劃入補足；出現結余時，劃回其職工醫保統籌基金。
3.住院待遇
在社保年度內，以參保人住院累計自付費用（不含自費和起付標準以內的費用）和范圍內費用實際發生額為依據，按以下辦法支付：
住院醫療費用統籌基金最高支付限額以內、累計自付費用5000元（含5000元）以上部分，由補充醫療保險賠付85%；
住院醫療費用統籌基金最高支付限額以外至范圍內費用30萬元（含30萬元）部分，由補充醫療保險賠付90%。
在非定點醫療機構（約定醫療機構除外）發生的費用，補充醫療保險賠付比例在上述比例的基礎上降低10個百分點。
（三）普通門診醫療費用統籌。
建立普通門診醫療費用統籌制度。
1.基金籌集
建立普通門診醫療費用統籌基金，單獨建賬，獨立核算。從職工醫保統籌基金歷年累計結余中逐月按每人每月12元的標準劃入普通門診醫療費用統籌基金。當職工醫保統籌基金歷年累計結余不足支付時，由市人力資源社會保障部門另行制定普通門診醫療費用統籌基金籌集辦法，報市政府批準后執行。
2.個人選定門診定點機構
參保人選擇當地一家由社會保險經辦機構公布的普通門診醫療費用統籌定點醫療機構（以下簡稱門診定點機構），作為個人門診就醫的門診定點機構，在首次參保繳費時，填寫門診定點機構登記表，交個人所選定門診定點機構。參保人門診定點機構選定后，社保年度內不得變更。下一社保年度需變更的，須在本年10至11月辦理變更手續。未選定門診定點醫療機構或在非選定的醫療機構就醫的，不能享受普通門診醫療費用統籌待遇。
3.基金支付
參保人在門診定點機構發生的醫療費用，基金支付辦法為：支付比例為50%，每人每月累計最高支付限額為25元（年最高支付限額為300元），當月累計未達到最高支付限額，可結轉下月使用，但不能跨年度使用。
參保人經本人選定的門診定點機構轉診（含急診）到本市其他定點醫療機構門診發生的醫療費用可按上述基金支付辦法報銷。
（四）特定病種門診醫療費用補助。
1.特定病種范圍（共20種）
惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異、高血壓Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、慢性阻塞性肺氣腫、類風濕關節炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癲癇、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤（非放療、化療期間）、慢性腎功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、肺結核活動期間。
２.特定病種門診申請登記管理辦法
參保人申請特定病種門診待遇必須到二級以上（含二級）醫療機構（肺結核活動期間和精神病可到專科醫院）填寫《江門市基本醫療保險特定病種門診專用證登記表》并經醫務科（醫教科）確認蓋章后，憑二級以上（含二級）醫療機構出具相關病種的病歷資料或出院小結、檢查報告結果原件及復印件、疾病診斷證明原件以及近期1寸免冠照片一張，到社會保險經辦機構辦理登記審核手續，符合條件的，發給《特定病種門診專用證》（以下簡稱專用證），參保人從批準之日起，發放專用證并享受特定病種門診相關待遇。
3.特定病種門診待遇支付
參保人因患惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異三個病種及與此有關的疾病，每次在定點醫療機構或經批準非定點醫療機構門診就醫的醫療費用，按住院費用結算方式由基金按規定支付，不設起付標準。
上述三個病種以外的特定病種：在定點醫療機構或經批準非定點醫療機構門診就醫的，基金支付比例為80%。患有單個特定病種，每人每月累計最高支付限額為范圍內費用350元，患有兩個或兩個以上特定病種，每人每月累計最高支付限額為范圍內費用500元。當月參保人累計未達到最高支付限額，不能結轉下月使用。
肺結核活動期間須在肺結核專科防治門診定點醫療機構就診基金才予以支付；精神病須在精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科就診，基金才予以支付。
特定病種門診醫療費用不納入普通門診醫療費用統籌待遇支付范圍。參保人在享受特定病種門診待遇有效期內住院的，住院期間不能享受特定病種門診待遇。
（五）個人賬戶。
1.個人賬戶劃入比例
以單位參保的，個人繳費全部劃入個人賬戶。個人賬戶資金根據參保人實際年齡按不同比例劃入，具體劃入比例（含個人繳費部分）如下:
（1）在職年齡段劃入比例
35周歲以下（含35周歲）為本人繳費工資基數的3%，其中2%為個人繳費部分，1%為單位繳納劃入部分；
35周歲以上至45周歲（含45周歲）為本人繳費工資基數的3.5%，其中2%為個人繳費部分，1.5%為單位繳納劃入部分；
45周歲以上至退休為本人繳費工資基數的4%，其中2%為個人繳費部分，2%為單位繳納劃入部分。
（2）退休或達到法定退休年齡劃入比例按最低繳費基數的4%，逐月劃入。
2.個人賬戶管理
個人賬戶實行實賬管理，其資金主要用于個人及其家庭成員看病購藥、健康體檢，支付住院、門診醫療費用中個人自付和自費部分，為職工本人供養直系親屬繳納城鄉居民基本醫療保險費，但不能提取現金（退休參保人異地定居或參保人死亡除外）或挪作他用。
個人賬戶的醫療保險費的利息按社會保險經辦機構與銀行商定的利率計算，為參保人個人所有。參保人死亡后，個人賬戶余額可以按國家法律規定繼承，如無繼承人的，轉入基金賬戶。
六、統一業務操作規范
（一）結算憑證。
參保人憑身份證和江門市社會保障卡（以下簡稱社保卡）進行醫療費用結算。社保卡的樣本由市人力資源社會保障部門制定，管理及制發工作由各市、區人力資源社會保障部門負責，社保卡工本費由參保人個人支付。
（二）參保人醫療費用結算辦法。
1.定點醫療機構住院費用
（1）住院登記。參保人在定點醫療機構住院治療的，必須在入院48小時內向醫療機構提交本人社保卡和身份證，并辦理醫保登記手續。
（2）費用結算。參保人出院時，應按規定支付由個人應支付的費用，其余的醫療費用，由定點醫療機構與社會保險經辦機構按有關規定結算。
2.定點醫療機構門診醫療費用
參保人在定點醫療機構普通門診醫療費用統籌或特定病種門診醫療費用結算辦法如下：
參保人在辦理門診醫療費用結算時，應向定點醫療機構提交本人身份證、社保卡或專用證，按規定支付由個人應支付的費用，其他醫療費用，由定點醫療機構與社會保險經辦機構按有關規定結算。
3.非定點醫療機構門診、住院醫療費用
在市外長期居住或單位派駐境內異地機構工作的參保人可選定一至兩家當地（居住地）社會保險經辦機構定點醫療機構作為參保人約定醫療機構。
參保人因轉診、急診和急救等原因在非定點醫療機構住院后，應在5個工作日內，由參保人或家屬向社會保險經辦機構辦理申請備案報批手續。
參保人在非定點醫療機構或未建立醫療保險實時結算的定點醫療機構住院治療或特定病種門診所發生的醫療費用，需由個人現金墊付后，分別持以下資料，在2個月內到社會保險經辦機構辦理報銷手續。
參保人辦理住院治療費用報銷時需提交：本人身份證、社保卡、醫院病歷或出院小結、醫技類檢查診斷報告（以上資料鑒證原件無誤后留復印件）、疾病診斷證明書、本次收費匯總清單或明細表、法定的醫療機構住院收費收據及其他相關資料。
特定病種門診醫療費用報銷的需提交：法定的醫療機構門診收費收據、收費清單或明細表及其他相關資料。
上述資料需提供原件，其他代件或復印件無效，資料提供不全的，不予受理報銷手續。委托其代理人代為辦理的，代理人除攜帶以上有關資料外，還須攜帶委托書、代理人身份證原件和復印件。
4.未按規定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續的，發生的住院醫療費用，住院醫療費用統籌在原基金支付比例的基礎上降低10個百分點，補充醫療保險在原賠付比例的基礎上降低20個百分點。
（三）定點醫療機構醫療費用結算辦法。
1.社會保險經辦機構與定點醫療機構住院費用結算，可采用年度預（決）算、按人頭付費、按病種付費、總額預付等結算方式。
2.社會保險經辦機構與門診定點機構普通門診醫療費用統籌的醫療費用結算，可采用年度定額包干、總額預付、服務單元等結算方式。
住院醫療、特定病種門診醫療費用補助和普通門診醫療費用統籌的醫療費用具體結算辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。
（四）定點服務機構管理。
定點醫療機構和定點零售藥店由市人力資源社會保障局確定，統一發給定點醫療機構和定點零售藥店資格證書，向社會公布。可委托各市、區人力資源社會保障局負責本地區的定點服務機構確定和日常管理工作。
社會保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂有關基本醫療保險服務范圍、項目、標準、費用定額、費用結算辦法，以及雙方的責任、權利、義務等內容的協議書，并共同遵守。
（五）待遇支付管理。
1.單位繳費的參保人，從繳費的次月1日起按規定享受職工醫保待遇。以個人身份繳費的參保人，從繳費的3個月后（即第4個月1日起，下同）按規定享受職工醫保待遇（個人賬戶根據繳費或補繳情況逐月劃入，下同）。
2.參保單位和個人發生欠費時，參保人從欠費次月起，停止享受職工醫保待遇。
連續欠費3個月內（含3個月），補繳欠費后，欠費期間發生的職工醫保待遇，由統籌基金按本方案規定的標準予以支付。
連續欠費超過3個月的，補繳欠費后，欠費期間發生的職工醫保待遇，統籌基金不予支付。單位繳費的參保人，從重新繳費的次月1日起按規定享受職工醫保待遇；以個人身份參保的，視為中斷，并從重新繳費的3個月后才可重新按規定享受職工醫保待遇。
（六）基金不予支付范圍。
1.個人違法行為或因本人故意所導致的醫療費用，如自殺、自傷（精神病除外）；
2.吸毒、斗毆、酗酒及無證駕駛機動車輛、船舶和航空器、駕駛無牌機動車輛、飲酒后駕駛機動車等違法違規行為導致傷病的醫療費用；
3.交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的醫療費用,但因他人違法犯罪、他人責任的交通事故，經司法機關最終裁判仍無法獲得責任人賠付者除外；
4.施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性矯正或治療的費用；
5.預防保健、療養費用；
6.在國外或港、澳、臺地區就醫的費用；
7.應享受工傷保險待遇規定的費用；
8.國家、省和市有關規定不得由醫保基金支付的其他費用；
9.濫用醫療資源所發生的費用；
10.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；
11.妊娠、終止妊娠或生育相關的醫療費用（符合計劃生育規定的異位妊娠除外）。
（七）相關工作。
1.市人力資源社會保障局負責制定全市統一的職工醫保的用藥范圍、診療項目支付范圍、醫療服務設施支付范圍和市外轉診及異地就醫管理辦法、定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法、定點醫療機構和定點零售藥店服務協議書、參保人就醫管理、家庭病床管理辦法、特定病種門診管理辦法、特定病種專用證年審制度等辦法。
2.職工醫保的繳費基數、繳費比例、待遇支付范圍和標準、基金支付比例、個人賬戶劃入比例、補充醫療保險和普通門診醫療費用統籌的基金籌集標準等，可根據國家、省有關規定，結合我市經濟社會發展、醫療消費水平和基金結存情況，由市人力資源社會保障局提出調整方案，報市政府批準后公布實施。
七、統一信息管理
社會保險經辦機構必須統一安裝和使用江門市基本醫療保險結算系統，定點醫療機構必須建立醫院信息管理系統，按全市統一的基本醫療保險實時結算工作的要求，與江門市基本醫療保險結算系統實現系統連接，實現各項醫療費用的實時結算，并實現主要業務全程信息化處理，規范管理，方便群眾。
八、統一基金核算、統一缺口調劑
職工醫保實行基金統一核算，分賬管理，基金缺口統一調劑的管理模式。
（一）基金統一管理。
實行職工醫保基金統一核算前各市、區歷年結余的基金經審計后全部劃轉江門市財政局社會保障基金財政專戶（以下簡稱市社保基金財政專戶），由江門市財政局（以下簡稱市財政局）進行分賬統一管理。實行職工醫保基金統一核算前，各市、區的職工醫保基金缺口，經同級審計部門審計確認后，分別由各市、區財政彌補，并在基金移交前完成。
（二）基金征收和劃撥。
各市、區地稅部門每月將實際征收到賬的職工醫保基金，于次月5日前全額劃入同級社會保障基金財政專戶，各級財政于該月8日前劃入市社保基金財政專戶，并附基金劃款明細表。各市、區社會保險經辦機構每月10日前，將本地區職工醫保待遇支付請款報告送江門市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）審核，市社保局審核匯總后，向市財政局申請撥款，市財政局根據請款報告按月劃撥周轉金至市社保局支出賬戶，由市社保局劃撥給各市、區社會保險經辦機構支出賬戶，確保待遇依時足額發放。
（三）基金統一調劑。
建立省級風險調劑金和市級風險儲備金制度。省級風險調劑金和市級風險儲備金分別按職工醫保當期統籌基金總額的0.5%和5%計提，市級風險儲備金結余不得超過當期統籌基金收入的20%。省下撥我市的調劑金統一劃入市級風險儲備金，用于全市統一調劑使用。所屬市、區職工醫保基金出現收支缺口的，先由所屬市、區歷年累計結余的基金支付。對完成市政府下達當年基金征繳任務的市、區，歷年累計結余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市級風險儲備金中予以調劑解決，市級風險儲備金不足以解決的，由江門市和各市、區按財政管理體制比例分擔。對沒有完成市政府下達當年基金征繳任務，或沒有按規定繳納市級風險儲備金，以及未執行本方案有關規定的市、區，其歷年累計結余不足支付基金收支缺口的，由各市、區財政自行承擔。
（四）基金預、決算制度。
按照政策性、可靠性、完整性和收支平衡的原則，每年由各市、區社會保險經辦機構會同同級人力資源社會保障、財政、地稅等部門根據上年度的基金決算情況和當地的工作計劃編制下年度的社會保險基金預算（不能編制赤字預算），經當地政府同意后，報市社保局分析匯總，形成全市的社會保險基金預算。經市人力資源社會保障、財政、地稅三個部門審核，并報市政府批準后執行。基金預算調整需由各市、區社會保險經辦機構提出，按照上述程序申報批準后執行。
每個會計年度，各級社會保險經辦機構按規定編制社會保險基金年度決算報表和分析報告，并報送上級主管部門和各級政府。如發現問題的，各級人力資源社會保障、財政部門要針對基金出現的問題及時向當地政府提出具體解決方案和辦法，提高基金運行水平。
職工醫保基金管理辦法由市人力資源社會保障、財政部門另行制定。
九、新舊職工醫保制度銜接
（一）過渡性醫療保險補償費。
1.從2011年1月1日起，參保人達到法定退休年齡、職工醫保繳費年限（含視同職工醫保繳費年限）累計滿20年的，可按規定終身享受醫療保險待遇。
2.江門市戶籍達到法定退休年齡或非江門市戶籍在江門市按月領取退休金的參保人，其職工醫保繳費年限（含視同職工醫保繳費年限）累計不足20年的，按辦理一次性繳費手續時最低繳費基數的6.5%計算，一次性補足差額繳費年限的金額后，可按規定終身享受醫療保險待遇。一次性補足差額繳費確有困難的，也可由本人選擇在個人養老金賬戶中按本方案規定的繳費標準逐月代扣代繳，直至累計繳費年限滿20年。
未有改制的國有、縣屬以上的集體單位原固定工以及國家機關、事業單位在編人員達到法定退休年齡時，由單位逐月為其繳納過渡性醫療保險補償費，直至累計繳費年限滿20年，參保人可按規定終身享受醫療保險待遇。單位具備能力的，也可一次性補足差額繳費年限的金額。
對已改制并明確在職人員過渡性醫療保險補償費辦法的，仍按原辦法執行。
3.2011年1月1日前，各市、區已按當地規定一次性繳足過渡性醫療保險補償費并達到法定退休年齡和現已享受終身醫保的參保人，可終身享受醫療保險待遇。
4.2011年1月1日前，已在臺山市、開平市參保，并在2015年12月31日前辦理退休或因企業改制已辦理一次性繳費的參保人，其繳費年限按當地原規定執行。
（二）繳費年限計算方法。
參保人在本方案實施前參加住院基本醫療保險的，其住院基本醫療保險繳費年限與參加職工醫保繳費年限合并計算。
（三）征收和待遇支付相關問題。
從2011年1月1日起，全市統一按本方案規定征收職工醫保費，原參保人開始享受本方案規定的職工醫保待遇，住院醫療費用統籌、補充醫療保險、特定病種門診醫療費用補助的醫療費用按新年度重新累計。由單位和以個人身份繳費的新參保人，分別從繳費的次月1日和在繳費3個月后開始享受本方案規定的職工醫保待遇。
困難企業退休人員和按不建個人賬戶辦理一次性繳費的參保人，可享受本方案規定的住院醫療費用統籌、補充醫療保險、普通門診醫療費用統籌和特定病種門診醫療費用補助待遇，不享受個人賬戶待遇。
十、工作進度安排
（一）市人力資源社會保障局制定職工醫保相關配套文件（2010年9月底前）。
（二）市財政局建立職工醫保基金市級統籌財政專戶（2010年9月底前）。
（三）各市、區審計局對本轄區職工醫保基金進行審計，并出具審計報告報送江門市審計局（2011年2月底）。
（四）市社保局完善職工醫保市級統籌信息系統調整（2010年11月底前完成征繳部分的系統調整，2010年12月底前完成醫保待遇部分的系統調整）。
（五）各市、區職工醫保基金征收按統一核算辦法運行，新征收基金全額劃入市社保基金財政專戶，全市職工醫保實行市級統籌（2010年12月）。
（六）各市、區職工醫保歷年結余劃入市社保基金財政專戶，并實行分賬管理（2011年2月底）。
（七）各市、區職工醫保按本方案規定支付待遇（2011年1月）。
十一、工作要求
（一）加強組織領導。
各市、區政府對本轄區實施職工醫保工作負責，并將職工醫保工作列入當地社會發展規劃和年度工作計劃。縣級以上人力資源社會保障部門主管本行政區域內職工醫保工作，具體負責本方案的組織實施。
各級社會保險經辦機構依照國家和省的規定具體承辦職工醫保工作。各地要切實加強對職工醫保市級統籌工作的領導，制訂工作計劃，明確工作分工，落實工作責任，按本方案要求，認真組織協調落實職工醫保市級統籌具體工作。
各級社會保險經辦機構行政管理辦法待政府機構改革后另行研究制定。
（二）加強督查和指導。
各級、各部門要切實履行職責，按計劃、依時推進落實職工醫保市級統籌工作。市政府將對各市、區、各部門開展完善職工醫保市級統籌工作情況進行檢查督辦，并將落實情況進行通報，確保按時保質完成。
（三）加強擴面征繳工作。
各市、區政府要進一步加大職工醫保擴面征繳工作力度，各有關部門要協調聯動，提高用人單位參保率和保險費的收繳率，擴大基金來源，保證基金收支平衡、略有增長，進一步增強基金的保障力度，確保職工醫保待遇按時足額支付。
十二、其它事項
（一）原職工醫保有關規定與本方案不一致的，按本方案規定執行。公務員基本醫療保險和醫療補助由各地結合當地實際制定。
（二）突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費用，由當地政府綜合協調解決。參保人因計劃生育及符合國家有關規定的健康檢查所發生的醫療費用不納入本辦法范圍，由原渠道解決。
（三）本方案中“各市、區”是指江門市下屬各縣級市和區；靈活就業人員是指本市戶籍的16周歲以上、且未達到法定退休年齡（在校學生和已在外地參保的除外），以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活方式就業的人員。
（四）本方案由市人力資源社會保障局負責解釋。
（五）本方案從印發之日起組織實施。
