《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》終出臺 生育保險待遇將不變

　　《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》終出臺 生育保險待遇將不變。國務院辦公廳近日印發(fā)了《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》，并發(fā)出通知，要求試點地區(qū)和各有關部門加強組織領導，認真貫徹執(zhí)行。

　　試點方案要求，要遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。2017年6月底前啟動試點，試點期限為一年左右。

　　試點方案提出，在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內(nèi)江市、云南省昆明市開展兩項保險合并實施試點。未納入試點地區(qū)不得自行開展試點工作。

　　試點方案明確試點主要內(nèi)容：一是統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險，結合全民參保登記計劃，促進實現(xiàn)應保盡保。二是統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳。試點期間，可按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，個人不繳納生育保險費。兩項保險合并實施的統(tǒng)籌地區(qū)，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。三是統(tǒng)一醫(yī)療服務管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理，強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控，生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。四是統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責，工作經(jīng)費列入同級財政預算。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。五是職工生育期間的生育保險待遇不變。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

　　試點方案還對加強組織領導、精心組織實施、加強政策宣傳、做好總結評估提出具體要求。

　　兩項保險合并實施的總體思路

　　《試點方案》明確提出，“遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施”。

　　之所以提出這一總體思路，主要是考慮兩項保險在運行操作層面具有合并實施的條件，且時機是成熟的：一是醫(yī)療服務項目上有共同之處,特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性。二是管理服務基本一致,執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構管理，統(tǒng)一的藥品、診療項目和服務設施范圍，使用同一信息系統(tǒng)平臺。三是地方有實踐基礎。近年來，部分地區(qū)按照生育保險與醫(yī)療保險協(xié)同推進的工作思路，實行兩項險種統(tǒng)一參保登記，統(tǒng)一征繳費用的管理模式，取得了良好效果。

　　與此同時，生育保險與醫(yī)療保險相比具有不同的功能和保障政策，作為一項社會保險險種，還有保留的必要：一是生育保險具有維護女性平等就業(yè)權益和女職工勞動保護的獨特功能；二是體現(xiàn)雇主責任，個人不繳納生育保險費；三是待遇上符合規(guī)定的醫(yī)療費實報實銷，同時還有生育津貼（占基金支出的60%以上，主要是平衡用人單位負擔）。這些政策都在社會保險法和婦女權益保障法里作了明確規(guī)定。

　　因此，這次合并實施試點不是簡單地將兩項保險在制度層面合并，不涉及生育保險待遇政策的調(diào)整，而是在管理運行層面合并實施，目的是通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。

　　試點的主要目標和范圍

　　《試點方案》明確，2017年6月底前啟動試點，試點期限為一年左右。通過先行試點探索適應我國經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、促進兩項保險合并實施的制度體系和運行機制。

　　《試點方案》明確規(guī)定在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內(nèi)江市、云南省昆明市開展兩項保險合并實施試點。未納入試點地區(qū)不得自行開展試點工作。

　　試點的主要內(nèi)容

　　《試點方案》明確的試點內(nèi)容概括起來就是“四統(tǒng)一、一不變”。

　　一是統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。實施過程中完善參保范圍，結合全國參保登記計劃摸清底數(shù)，促進實現(xiàn)應保盡保。

　　統(tǒng)一參保登記，有利于進一步擴大生育保險覆蓋的職業(yè)人群，有利于發(fā)揮社會保險的大數(shù)法則優(yōu)勢，有利于更好保障生育職工的生育保險權益。

　　二是統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳。試點期間，可按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，個人不繳納生育保險費。兩項保險合并實施的統(tǒng)籌地區(qū)，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。

　　從基金管理角度看，這樣規(guī)定有利于提高征繳效率，擴大基金共濟范圍，也沒有增加用人單位的繳費負擔；同時明確設置生育待遇支出項目，既可保障女職工生育保險待遇，也為進一步完善生育保險待遇政策奠定基礎。

　　三是統(tǒng)一醫(yī)療服務管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理，強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍，生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。

　　經(jīng)過多年實踐，社會保險經(jīng)辦機構對醫(yī)療服務管理的專業(yè)化、精細化、信息化程度都有較大提高。兩項保險合并實施后統(tǒng)一醫(yī)療服務管理，有利于整合醫(yī)療服務管理資源，進一步規(guī)范對生育醫(yī)療服務的管理。

　　四是統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責；實行信息系統(tǒng)一體化運行，資源共享。

　　整合經(jīng)辦服務力量和信息系統(tǒng)，能夠提升經(jīng)辦服務能力，為職工提供更加方便快捷的服務。

　　五是職工生育期間生育保險待遇不變。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》等法律法規(guī)的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

　　兩項保險合并實施，不會導致參保職工的生育保險待遇降低，隨著基金共濟能力的提高，還有利于更好地保障參保人員待遇。

　　《社會保險法》與試點相關內(nèi)容的關系

　　《社會保險法》第六十四條第一款規(guī)定“社會保險基金包括基本養(yǎng)老保險基金、基本醫(yī)療保險基金、工傷保險基金、失業(yè)保險基金和生育保險基金。各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度”，第六十六條規(guī)定“社會保險基金按照統(tǒng)籌層次設立預算，社會保險基金預算按照社會保險項目分別編制”。

　　《試點方案》提出“生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金”，涉及突破《社會保險法》上述規(guī)定。為此，國務院提請全國人大常委會授權國務院在試點期間暫時調(diào)整實施相關法律規(guī)定。2016年12月25日，第十二屆全國人大常委會第二十五次會議審議通過了《關于授權國務院在河北省邯鄲市等12個試點城市行政區(qū)域暫時調(diào)整適用〈中華人民共和國社會保險法〉有關規(guī)定的決定》，這充分體現(xiàn)本次試點嚴格遵循了依法行政的要求。

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