作為廣東省門診統籌制度的先行試點區域，佛山南海區的老百姓發現：試行一個月，看病的費用下降幅度高達七成左右。

記者昨日從廣東省勞動保障廳獲悉，《關于開展城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見》（簡稱《指導意見》）已出臺，今年先在7個市試點，力爭明年在全省鋪開。屆時，廣東將有2514萬城鎮職工醫療保險參保人和744萬城鎮居民醫保參保人受益。

記者了解到，就全國來說，廣東的職工醫保統籌基金結余率是全國最高的，其中珠三角，包括廣州、深圳和東莞三個城市，其基金的結余又占到了全省的近80%。特別是廣州，職工醫保的當期基金結余率甚至高達50%。

醫保基金怎么會有這么高的基金結余？兩個很簡單的原因：一是繳費過高了，二是報銷比例過低了。大量的基金要尋找出路，首先就是提高待遇。

而提高待遇有兩種方式，一種是在當前的基礎上，提高住院待遇。另外一種就是拓寬待遇范圍，用統籌基金來解決門診待遇。廣東省勞動保障廳醫保處處長夏青表示：“實際上，住院的人總是有限的，一般來說，一年里面，100個參保人里面，住院的只有5%～6%。

而在門診這一塊，目前的醫保制度下，統籌基金是不予以支付的。職工醫保個人賬戶上，雖然有一部分錢是單位繳費劃撥的，但并非統籌基金，看病時，你個人賬戶的錢花完了就花完了。通俗地說，無論是職工醫保、住院醫保還是居民醫保，現在的醫保參保人在普通門診（16種門診特種病，比如血友病、腫瘤等除外）這一塊都是無法報銷的。

由于門診的量往往是住院量的幾十倍，拓寬門診統籌支付也顯得尤為謹慎，否則基金一旦穿洞，受損的還是全體參保人。

在基金的運營當中，有三個途徑：城鎮職工基本醫療保險單位繳費可以安排一定比例用于普通門診統籌；統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金當期結余率超過15%以上部分可以用于普通門診統籌；當期結余率不足的，可以在保證歷年累計結余達到上年度統籌基金全年支出總額的情況下，將超出部分的資金逐年按一定比例用于普通門診統籌。

廣東省勞動保障廳表示，普通門診統籌制度今年將在7個市試點，目前在廣州、深圳、中山、佛山、東莞等市已經開展普通門診保障試點，并取得初步成效，珠海、湛江兩個市現在也已經動起來了。下一步，廣東省勞動保障廳將在有條件的地區積極推動，爭取明年在全省范圍內開展普通門診統籌工作。

問：哪些醫院可以選？

答：參保人只能選一個社區醫院或者基層醫院

門診統籌的第一個原則是設定在社區醫院和基層醫院，而且只能在就近選擇一個定點醫療機構，三級醫院等大醫院的門診并不在門診統籌支付范圍之內。這一方面是就近方便參保人就醫，一般市民在15分鐘之內就能夠達到；另一方面也可以控制過度醫療，有效控制醫療費用，在一定程度上緩解了大醫院病人過度集中的壓力。

為什么佛山試點之后的門診處方費用可以降近七成？一個重要原因是，門診統籌只能在社區醫院和基層醫院，因為大醫院看病貴。而門診統籌實施之后，參保人小病小痛都去社區醫院了，另一方面又能夠報銷了，兩者相疊加，使得參保人的門診負擔大幅降低。

問：能夠報銷多少？

答：報銷比例原則上在50%以上（醫保目錄范圍內）

廣東省勞動保障廳醫保處處長夏青表示：“各地的標準由各地來確定，一般來說，都能夠確定在醫保目錄范圍之內50%以上，再低就沒有意義了。”

就目前廣州、佛山、東莞等地試點來說，在醫保統籌范圍之內的門診統籌的最低報銷比例都在50%以上。比如佛山南海，社區衛生機構支付比例為80%，一級醫院為70%，二級醫院為50%。佛山的門診統籌制度運行一個月以來，除順德之外，其他四區的總體次均處方報銷比例（包括了自費藥品項目在內的報銷比例）為43.6%。其中高明區的次均處方報銷比例最高，達到55.5%。從個案來說，最高的報銷比例達到了70%。

問：病情加重了怎么辦？

答：雙向轉診制度，住院直接轉大醫院

不少看慣了大醫院的參保人會嘀咕：“我的病，萬一社區醫院看不了怎么辦？”然而，根據《指導意見》一旦是重病，大病，社區醫院的醫生、設備不能為病人提供服務的，他們將自動將病人轉向大醫院治療。因為是需要住院，或者是特種門診病人，根據基本醫保政策，同樣是可以報銷的。而病人在大醫院手術等已經成功，病人只需要護理等基礎的看護的話，大醫院也會將病人轉到社區醫院，這樣一來，因為在社區醫院的報銷比例高，病人的負擔就減輕了。

通過這種雙向導向作用，合理分配衛生資源，形成“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的分級醫療和雙向轉診格局。

問：怕醫保賬戶變“死錢”？

答：職工個人賬戶以后將成為家庭賬戶

很多職工醫保參保人，特別是年輕人，因為身體健康，醫保賬戶上的錢幾乎用不著，幾乎變成“死錢”。

如何讓這筆錢能夠靈活運作起來？《指導意見》中明確，“醫療保險個人賬戶余額可以代職工本人供養直系親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費”。在佛山，職工醫保賬戶上有余額的話，就直接可以給家庭成員繳納居民醫保費用。“只要一劃卡就可以給家人參保了，以后還將向家庭賬戶過渡。”具體而言，就是家庭其他成員生病了，也可以用職工醫保的個人賬戶支付。比如老人家生病住院了，個人的醫保卡上錢用完了，兒子可以用醫保卡為老人家支付。

醫藥費用過高，應該如何解決

“作為醫療保險經辦機構，我們所代表的就是參保人的利益。我們的目標就是參保人的利益最大化，用更少的錢享受到更好的服務。”可以說，醫療保險第一次喊出了自己是參保人利益代言人的口號。

《指導意見》明確規定，“醫療保險經辦機構應與各定點醫療機構訂立協議，明確醫療和服務質量。”“對醫療保險參保人員提供的基本醫療服務，可以由醫療保險經辦機構與定點醫療機構在不超過物價部門規定收費標準情況下協商確定付費方式及標準。”

實際上，廣東醫保機構以千萬醫保參保人為依托和藥品公司或者是醫院進行談判，已經在悄悄地實行了。比如抗腫瘤、白血病的藥品格列衛，藥效好，但價格非常昂貴，高達2萬多一瓶。通過協商，最后藥品公司同意對患者以前半年原價，后半年贈送的方式進行讓利，相當于打五折；而另一種醫治丙肝的藥品則是直接打9折。