五大焦點

釋疑

焦點一：為何“職工醫(yī)保”成了全民醫(yī)保

既然已經(jīng)包括了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民，甚至還有外來工，為什么這個辦法還叫職工基本醫(yī)療保險試行辦法？

原來，勞動保障局也曾經(jīng)想將名字換成是社會醫(yī)療保險試行辦法，但一是苦于找不到上位法；二是本來是修改原辦法，改了名字，就成了制定一個新辦法，法制上通不過。廣州市勞動保障局局長崔仁泉表示，不管名字如何叫，這都是廣州市醫(yī)療保險的最基本的文件。沒有這部辦法，近來出臺的一些醫(yī)保新政策法律層次低，似乎“名不正、言不順”；而有了這個辦法，就有了指引，然后在這基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化，形成新的醫(yī)保政策。

焦點二：外地戶籍個體從業(yè)者也可參保

在現(xiàn)行條件下，廣州的個體戶要參加醫(yī)療保險只有華山一條路，就是參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險，主要是在住院治療方面有保障。而且前提是必須是廣州市城鎮(zhèn)戶籍人口的個體戶。根據(jù)新實施的《勞動合同法》，新辦法將個體經(jīng)濟組織也納入了用人單位，也就是說，個體戶也成為用人單位，可以參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險。

個體工商戶中很多從業(yè)人員，包括個體戶本人和所請工人都是外來工，“他們以前不能參加醫(yī)療保險，現(xiàn)在只要是在廣州市工商局注冊的，就是一個參保單位，可以參加職工醫(yī)保。”廣州市勞動保障局醫(yī)保處處長張學(xué)文表示。據(jù)了解，這一人群非常龐大，廣州至少有二三十萬的個體戶，而他們所雇請的工人數(shù)量更為龐大。

焦點三：醫(yī)保個人賬戶沉淀了20多個億

新辦法不僅取消了個人醫(yī)療賬戶“基礎(chǔ)金”，而且首次承認(rèn)個人醫(yī)保賬戶的作用正在減弱。聯(lián)系社會上不少參保人拿著個人醫(yī)保卡買日常用品、買滋補品的現(xiàn)狀，廣州今后會不會取消醫(yī)保個人賬戶？

對此，該局副局長鄭玉華明確表示，目前不會考慮。張學(xué)文解釋，取消“基礎(chǔ)金”不是基于參保人“濫用”，而是基于個人賬戶上的基金的沉淀，沒有發(fā)揮相應(yīng)的作用。“個人賬戶基礎(chǔ)金每人每月8.3元，和重大疾病險基金費用相當(dāng)，但重大疾病保險基金發(fā)揮了多大的作用,而個人賬戶基金因為分散，對真正生病的人幾乎起不了作用，對不生病的人就沉淀在那里了。”

特別是整個個人醫(yī)保賬戶（除了基礎(chǔ)金，還有個人參保人每月存進(jìn)的一部分），目前來說占了廣州整個醫(yī)療保險基金的50%左右，其中大約有40%以上的錢是沉淀沒有用起來的，總共約有20多個億。當(dāng)然，個人醫(yī)保賬戶并不是沒有一點用，一是參保人門診的時候可以用，二是形成縱向積累，萬一發(fā)生大病可以發(fā)揮作用。

焦點四：單病種結(jié)算，確保醫(yī)院不趕病人

參保人生病住院治療到了一半，醫(yī)院說費用已經(jīng)超標(biāo)，直接將病人趕出醫(yī)院怎么辦？為了保證病人能夠順利完成一些超過普通標(biāo)準(zhǔn)的病種的治療，新辦法特別增加了單病種（項目）的結(jié)算辦法。“比如換一根股骨，現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)只有9800元，但是手術(shù)一做，起碼都是兩三萬元，甚至五六萬元，所以我們就將特別昂貴的病種單獨列支，比如心臟病、惡性腫瘤等，從而保證病人能夠順利治療。”

焦點五：今后門診到底可以報銷多少？

新辦法明確了今后職工醫(yī)保在門診方面可以報銷，到底哪些項目可以報銷，那些人群可報銷？報銷比例將是多少？

張學(xué)文表示，門診報銷分三個部門。

一是門慢，目前已經(jīng)有七種慢性病可以報銷，一種病每個月100元；以后還將增加，比如未成年人也會增加門慢項目。

二是門特，新辦法規(guī)定了六種情況：（一）在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；（二）在一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；（三）患惡性腫瘤在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療；（四）在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療；（五）患血友病在三級綜合定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的門診治療；（六）按規(guī)定增設(shè)的其他疾病或者治療項目。

三是普通門診。“如果全部放開，我們的基金收入起碼要增加三倍。所以會設(shè)置尺度，比如會較多考慮困難群體，報銷的比例會設(shè)定在對參保人降低負(fù)擔(dān)有作用，但若參保人濫用醫(yī)保資源會覺得心痛。”

新辦法利好

數(shù)字來說話

新辦法擴大了統(tǒng)籌基金的支付范圍，不僅增加了統(tǒng)籌基金對指定慢性病門診基本醫(yī)療費用的支付范圍，而且還增加了血友病等門診特定項目的病種和項目范圍，使參保人員的醫(yī)療待遇水平不斷提高。

新辦法調(diào)整的起付標(biāo)準(zhǔn)及實施的補充醫(yī)療保險等減負(fù)政策，使參保人的住院基本醫(yī)療費用個人總體負(fù)擔(dān)由原38%下降至21%，下降約17%；支付起付標(biāo)準(zhǔn)費用的門診特定項目醫(yī)療費用的個人總體負(fù)擔(dān)由原40%下降至約21%，下降約19%；免付起付標(biāo)準(zhǔn)費用的門診特定項目醫(yī)療費用的個人總體負(fù)擔(dān)由原40%下降至約16%，下降約24%。在以上減負(fù)效果的基礎(chǔ)上，參加補充醫(yī)療保險的人員總體負(fù)擔(dān)進(jìn)一步降低約7%。

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